血管紧张素转换酶抑制剂治疗慢性心衰要用多大剂量

来自 : 发布时间：2011-07-28

从 20 世纪 80 年代开始, 血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI) 被推荐为治疗慢性心衰的基础药物。1995 年已将 ACEI 定为治疗慢性心衰的首选药物。但是, 在我国目前临床使用的 ACEI 剂量明显低于心衰治疗指南及临床试验所推荐的有效剂量。据调查通常治疗慢性心衰的依那普利 (enalapril) 平均剂量为 9mg/ 天, 卡托普利 (captopril) 为 37.5mg/ 天， 而临床试验推荐的依那普利剂量为 40mg/ 天, 卡托普利剂量为 150mg/ 天。据调查仅 22% 的慢性心衰患者接受了上述临床试验推荐剂量。目前认为 20% 的心衰患者治疗无效是因为 ACEI 剂量不足所致。近年来许多学者研究了不同剂量 ACEI 在治疗慢性心衰中的作用, 本文简介 ACEI 不同剂量与慢性心衰血流动力学、临床症状、预后以及不良反应之间的关系。 
 
1     不同剂量 ACEI 的血流动力学作用 

    ACEI 用于慢性心衰可以产生有益的血流动力学作用。Barry 等研究证明赖诺普利 (lisinopril) 的急性血流动力学作用具有剂量依赖性, 应用 10mg 组较 2.5mg、5mg 组明显降低肺动脉楔压 (PCWP)、肺动脉压(PAP) 和体循环阻力(SVR), 明显增高心指数(CI)。Nussberger 等对 55 例慢性心衰患者在应用喹那普利 84 天后进行右心导管测量, 发现长期喹那普利治疗仅肺动脉楔压、肺动脉收缩压的下降，在 10mg, 5mg 组较 2.5mg 组明显。从上述研究可知, ACEI 的急性血流动力学效应与剂量有关而慢性血流动力学效应与剂量关系不明显。 

2     不同剂量 ACEI 对临床症状的影响 

    Rocca 等的研究通过自身对照显示服依那普利患者在口服 10mg/ 天时运动耐力显著低于口服 40mg/ 天时。Pacher 等的研究显示卡托普利大于 75mg/ 天时, 82% 的慢性心衰患者临床症状明显改善, 5% 出现恶化, 而小于 75mg/ 天时, 仅 34% 症状改善, 33% 恶化, NYHA 分级仅在大于 75mg/ 天时有明显改善。喹那普利研究组在一项多中心双盲随机安慰对照试验中对 225 例慢性心衰患者进行研究, 发现喹那普利 40mg, 20mg ,10mg/ 天与安慰剂相比, 分别延长运动时间 55%, 51%, 41%, 运动耐力改善与剂量具有明显关系。 

3     不同剂量 ACEI 对慢性心衰预后的影响　
  
    Aileen 的一项评价不同剂量依那普利对再住院率影响的回顾性研究中, 314 例患者随访 3 年, 发现在小于 5mg/ 天组, 90 天再住院率无降低, 在大于 10mg/ 天组, 降低 28%。Denis 证实卡托普利 100mg/ 天比 50mg/ 天更明显降低心衰恶化率、再住院率和心血管事件发生率。Pacher 等观察了不同剂量赖诺普利对临床长期预后的影响, 大剂量为 30～40mg/ 天, 小剂量为 2.5～5mg/ 天, 3164 例慢性心衰患者进入研究, 随访 3～4 年的结果显示, 大剂量组平均住院日 18.5 天, 小剂量组 22.5 天。大剂量心衰住院率明显降低。联合评价死亡率和住院率, 大剂量组较小剂量组显著降低。大剂量组延迟各种原因的死亡和住院 7.1 月。 

4     不同剂量 ACEI 的不良反应和耐受性 

    ACEI 的主要不良反应有低血压、血肌酐可逆性增高、高钾血症和干咳、眩晕等。Denis 的研究显示卡托普利大剂量组的眩晕和低血压发生率略高, 但两组间血肌酐 (Cr) 水平无差别。Davidson 等则观察到赖诺普利大剂量组较小剂量组血肌酐清除率明显降低。在 ATLAS 试验中大剂量 ACEI 血肌酐增加程度比小剂量组高, 但两组内血肌酐增加大于 10mg/L 者无差别。眩晕、低血压在大剂量组发生率较高, 但通过减少或停用利尿病或加用其他辅助治疗后均可得到控制, 因不良反应退出研究者两组间无差别。大剂量组咳嗽和心衰恶化的发生率反而较小剂量组低, Pacher 认为这与改善肺淤血和心衰症状有关。Massie 在 3793 例慢性心衰患者的多中心随机双盲试验中评价了大剂量赖诺普利的耐受性。发现退出研究发生率，大剂量组 (32.5～35mg/ 天) 为 27.1%, 小剂量组 (2.5～5mg/ 天) 为 30.7%。不良反应发生率在大剂量组为 79%, 小剂量组为 83.3%。在收缩压<120mmHg、血肌酐>132.6μmol/L、年龄>70 岁及糖尿病等高危人群中, 也能良好耐受大剂量的赖诺普利, 仅严重不良反应的发生率相对增加。由此可见, 不良反应发生率在大剂量组虽然较高, 但并未发生难以控制的严重不良反应, 患者大多可良好耐受高剂量 ACEI。 

5    应走出慢性心衰治疗的误区 

    大量临床试验有力地证明了大剂量比目前临床普遍使用的小剂量效果更好, 患者大多能良好耐受。我国“慢性收缩性心力衰竭治疗建议”中指出“治疗慢性心衰应尽量将 ACEI 剂量逐渐增加到目标剂量或最大耐受剂量。维持治疗也要用目标剂量或最大耐受剂量，应终生使用。”正确使用 ACEI 治疗慢性心衰，推广、应用我国慢性心衰治疗建议的原则，让我国广大心衰患者得到最佳治疗，任重而道远。